الارتداد المعدي ألمريئي

الدكتور وليد يوسف فرح

المريء هو أنبوب عضلي ضيق يبلغ طوله حوالي 40 سنتمتر. ويبدأ بعد اللسان وينتهي في المعدة. يتألف من ثلاث طبقات ليفية من الخارج وعضلية في الوسط وغشاء مخاطي من الداخل.

التعريف:

الارتداد ألمريئي هو أعراض مزمنة أو تخريب لمخاطية المريء ينتج عن رجوع زائد وغير طبيعي لحامض المعدة إلى المريء وهذا ما يطلق عليه الارتداد Reflux ، ويحدث نتيجة قصور في الوظيفة العضلية للمريء أو فشل في وسائل الحماية الأخرى.

الوبائيات Epidemiology

الارتداد ألمريئي شائع جدا، 20 – 40 % من الناس. وقد زادت نسبة حدوثة خلال العقود الماضية يحدث الارتداد بالتساوي في كلا الجنسين.أما التهاب المريء( الناتج عن الارتداد) فيحدث في الذكور ضعف الإناث . يحدث الارتداد في كافة الأعمار وتزداد نسبة حدوثة بعد سن الأربعين.

آلية حدوث الارتداد ألمريئيPathophysiology :

في الواقع إن البنية الأهم في الحماية من حدوث الارتداد ألمريئي هي طبقة عضلية في أسفل المريء عند اتصاله بالمعدة تسمى مصرة المريء السفلى Lower Esophageal Sphincter (LES ). حيث تفتح بعد البلع ليتمكن الطعام من الدخول إلى المعدة وتنغلق مباشرة بعد ذلك لمنع حدوث أي ارتداد لمحتويات المعدة ( بما فيها الحامض ) إلى المريء و تحافظ على وضعية الإغلاق حتى يتم البلع مرة أخرى.

الأعراض السريرية:

• الحرقة Heartburn : إحساس بالحرق خلف القص وارتداد الحامض يزداد بعد الوجبات وفي وضعية الاستلقاء

• عسر البلع Dysphagia

• البلع المؤلم Odynophagia

• التجشوء Belching

• التظاهرات خارج المريء و هي الأعراض التي تحدث في مناطق خارج المريء وتلاحظ كثيرا في المرضى المحولين من عيادات أخرى للإشتباه بوجود الارتداد ألمريئي لديهم وأهمها:

ألم الصدر غير المفسر Unexplained chest pain

حيث يحضر المرضى من عيادات أمراض القلب إثر معاناتهم من ألم في الصدر و الاشتباه بوجود أمراض نقص التروية القلبية من ذبحة واحتشاء ولكن بعد إجراء جميع الفحوصات يتبين عدم وجود أي علامات لذلك وهنا يتم الاشتباه بوجود الارتداد كمسبب لألم الصدر.

تظاهرات رئوية:

العديد من الأمراض الرئوية قد يتظاهر بها الارتداد ألمريئي وأهمها:

الربو ألقصبي Asthma

التهاب القصبات المزمن Chronic bronchitis

ذات الرئة الإستنشاقية Aspiration pneumonitis

انقطاع التنفس أثناء النوم Sleep apnea

انخماص الرئة Atelectasis

التليف الرئوي الخلالي Interstitial pulmonary fibrosis

تظاهرات أذنية ENT :

قد يراجع المرضى اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة إثر شكواهم من أحد الأعراض التالية:

السعال Cough

ألم الحلق Sore throat

بحة الصوت Hoarseness

التهاب الجيوب المزمن Chronic Sinusitis

التهاب البلعوم الخلفي Posterior laryngitis

الكرة Globus وهي إحساس بوجود جسم غريب في الحلق.

التشخيص:

القصة المرضية مهمة جدا في تشخيص الارتداد المعدي ألمريئي، وهناك أسئلة ذات أهمية تشخيصية عالية يوجهها الطبيب لمريضة وهي:

1. هل تعاني من حس عدم ارتياح منتشر للأعلى خلف القص؟
2. هل يترافق هذا الإحساس بحرقة؟
3. هل مضادات الحموضة تخفف الأعراض؟
4. هل حدثت الأعراض لمدة أكثر من 4 أيام خلال الأسبوع المنصرم ؟

ووجد أن 85% من المرضى يجيبون بنعم على جميع الأسئلة .

وقد يلجأ الطبيب لإجراء الفحوصات الشعاعية ونعني هنا الوجبة الباريتية Ba Meal وهي مفيدة في المرضى الذين يعانون من عسر البلع حيث يمكن أن توضح مكان وجود التضيق إن وجد كما يمكن الاستدلال منها على وجود وشكل الفتق ألحجابي.

وفي كثير من الأحيان يجرى للمريض التنظير الهضمي العلوي حيث يتم التأكد من وجود التهاب المريء وتحديد درجة الالتهاب وإمكانية وجود داء باريت وينفي وجود أمراض أخرى مشابهة من ناحية الأعراض مثل القرحة الهضمية. وفي أكثر من نصف المرضى يكون التنظير طبيعيا بالرغم من وجود الارتداد.

ومن الفحوصات التي قد يلجأ إليها الطبيب مراقبة إفراز الحامض لمدة 24 ساعة. ويستطب إجراء هذا الفحص في المرضى ذوي التنظير الطبيعي ويعانون من: أعراض الارتداد ولا يستجيبون للعلاج.أو الذين يشكون من ألم صدر غير نوعي ومظاهر خارج المريء ( ربو، بحة، سعال مزمن..... )، وكذلك في المرضي ذوي التنظير المرضي ولا يستجيبون للعلاج أو المرضي الذين سيخضعوا للعلاج الجراحي.

التشخيص ألتفريقي:

يمكن أن يختلط الارتداد ألمريئي بالكثير من الأمراض التي تتشابه معه في الصورة السريرية نذكر منها:

• التهاب المعدة Gastritis

• التهاب المريء الإنتاني Infectious esophagitis

• التهاب المريء بالأدوية Pill esophagitis

• القرحة الهضمية Peptic ulcer disease

• عسر الهضم Dyspepsia

• أمراض الأقنية الصفراوية Biliary tract disease

• أمراض الشرايين الإكليلية Coronary artery disease

• اضطرا بات المريء الحركية Motor disorders

المضاعفات:

قد يترافق الارتداد ألمريئي بالعديد من المضاعفات ومنها:

• التضيق Stricture

• داء باريت Barrett's Esophagus

• السرطان الغدي Adenocarcinoma

العلاج:

يهدف العلاج إلى إراحة المريض من الأعراض و شفاء التهاب المريء بالإضافة إلى تجنب حدوث المضاعفات؟

و الخطوة الأولى والأهم في علاج التهاب المريء تقع على كاهل المريض ذاته وذلك بإتباع النصائح والإرشادات التالية:

رفع رأس السرير من جهة الرأس وإتباع حمية صارمة لإنقاص الوزن وتناول وجبات خفيفة بفترات متقاربة بدلا من الوجبات العادية والأهم عدم تناول الطعام قبل الإخلاد إلى النوم بساعتين على الأقل.

كما يتوجب على المريض الامتناع عن التدخين و الكحول والنعناع و الشوكولاتة و الأطعمة الدسمة.

اما العلاج الدوائي فالهدف الأساس له هو إراحة المريض من الأعراض التي يشكو منها والحفاظ على درجة حموضة المعدة PH بمستوى 4 أو أكثر .

وكانت مضادات الحموضة حجر الزاوية في العلاج حتى السبعينات من القرن الماضي حيث تم استحضار مضادات مستقبلات الهستامين حيث بدأ استعمال السيميتيدين Cimetidine وحاليا يتوفر علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة ومنها Ranitidine وFamotidine و Nizatidine.

وفي عام 1988 بدأ استعمال مضادات البروتون والعلاج الأقدم في هذه المجموعة هو Omeprazole وتلا ذلك استحضار علاجات أخرى ضمن هذه المجموعة مثل Lansoprazole و Rabeprazole وPantoprazole ومؤخرا طرح عقار Esomeprazole للتداول في عام 2000.

وتعطى هذه الأدوية بمعدل مرة إلى مرتين يوميا وقد يحتاج المرضى للمواظبة على العلاج لفترات طويلة.

وفي بعض الحالات قد يلجأ للتداخل الجراحي بإجراء عمليات الهدف منها منع حدوث ارتداد حامض المعدة إلى المريء ولا يتسع المقام هنا للتفصيل بها.